1. Rokok
· Berapa lama sudah merokok : ……
· Rokok sangat berbahaya bagi kesehatan : Tahu/Tidak tahu )*
2. Jamban
· Terdapat juamban dirumah : Ada/Tidak Ada )*
· Buang air besar/kecil dimana : ……………….
3. Cuci tangan pakai sabun
· Sebelum makan : Ya/Tidak )*
· Sesudah Buang Air Besar/Kecil : Ya/Tidak )*
4. Gosok gigi
· Berapa kali sehari gosok gigi : ………… kali
· Kapan menggosok gigi : ……………, ……………, …………….
5. Air bersih
· Dari mana sumber air bersih yang digunakan : ……………………………………
· Untuk apa saja air bersih yang digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Tempat sampah
· Ada/Tidak ada )*
· Jarak tempat sampah dari rumah : ……….. meter
· Model pembuangan : Pembakaran/Penimbuanan )*
7. Hewan peliharaan
· Ada/Tidak ada )*
· Jika ada hewan apa yang di pelihara : ……………………………………………..
· Jarak kandang dari rumah : ………….. meter
8. Ventilasi (jendela)
· Ada/Tidak Ada)*
· Jumlah ventilasi : ……………… buah
9. Lantai
· Jenis Lantai rumah : tanah/semen/keramik/…………………)
10. Kesadaran Posyandu
· Jika memiliki balita sesuai jadwal Posyandu atau tidak (minggu pertama 1x, minggu kedua 1x, minggu ketiga 2x)
· Jika memiliki keluarga usila sesuai jadwal Posyandu atau tidak (1x sebulan)
11. Jamkesmas/Jamkesda
· Punya / Tidak punya
· Jika ya, apakah pernah digunakan : Ya/Tidak )*
12. Penyakit yang pernah diderita
· Nama : ………………………………….
· Umur : ………………. Tahun
· Kondisi saat ini : Sembuh/Belum sembuh )*
13. Penyakit yang sedang diderita
· Ada/Tidak ada
· Jika ada, Nama : ………………………………….
Umur : ………………. Tahun
· Penyakit apa yang sedang diderita : ……………………………………………….
· Jika tidak tahu penyakit apa yang diderita, apa gejalanya : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4 komentar:
wew...
keren bro...
sapa yang make acount ni...
aku
hebateee
Posting Komentar