Kuisioner Pola Hidup Bersih Dan Sehat (PHBS)

1. Rokok
· Berapa lama sudah merokok : ……

· Rokok sangat berbahaya bagi kesehatan : Tahu/Tidak tahu )*



2. Jamban

· Terdapat juamban dirumah : Ada/Tidak Ada )*

· Buang air besar/kecil dimana : ……………….


3. Cuci tangan pakai sabun

· Sebelum makan : Ya/Tidak )*

· Sesudah Buang Air Besar/Kecil : Ya/Tidak )*


4. Gosok gigi

· Berapa kali sehari gosok gigi : ………… kali

· Kapan menggosok gigi : ……………, ……………, …………….


5. Air bersih

· Dari mana sumber air bersih yang digunakan : ……………………………………

· Untuk apa saja air bersih yang digunakan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



6. Tempat sampah

· Ada/Tidak ada )*

· Jarak tempat sampah dari rumah : ……….. meter

· Model pembuangan : Pembakaran/Penimbuanan )*


7. Hewan peliharaan

· Ada/Tidak ada )*

· Jika ada hewan apa yang di pelihara : ……………………………………………..

· Jarak kandang dari rumah : ………….. meter


8. Ventilasi (jendela)

· Ada/Tidak Ada)*

· Jumlah ventilasi : ……………… buah


9. Lantai

· Jenis Lantai rumah : tanah/semen/keramik/…………………)


10. Kesadaran Posyandu

· Jika memiliki balita sesuai jadwal Posyandu atau tidak (minggu pertama 1x, minggu kedua 1x, minggu ketiga 2x)

· Jika memiliki keluarga usila sesuai jadwal Posyandu atau tidak (1x sebulan)


11. Jamkesmas/Jamkesda

· Punya / Tidak punya

· Jika ya, apakah pernah digunakan : Ya/Tidak )*


12. Penyakit yang pernah diderita

· Nama : ………………………………….

· Umur : ………………. Tahun

· Kondisi saat ini : Sembuh/Belum sembuh )*


13. Penyakit yang sedang diderita

· Ada/Tidak ada

· Jika ada, Nama : ………………………………….

Umur : ………………. Tahun

· Penyakit apa yang sedang diderita : ……………………………………………….

· Jika tidak tahu penyakit apa yang diderita, apa gejalanya : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Posted in: Agenda,Progja Pokok